Local do estudo

O estudo será desenvolvido na zona urbana do município de Florianópolis, capital do estado de Santa Catarina. A população de Florianópolis é de cerca de 400.000, 96,7% residentes na zona urbana. O município apresenta uma razão de dependência de 47,7%. O índice de desenvolvimento humano municipal (IDH-M) foi de 0,875 em 2000, alto índice de desenvolvimento humano, colocando o município na 4a posição dentre todos os municípios brasileiros. A mortalidade infantil foi de 9,1/1000 nascidos vivos em 2006, a esperança de vida de 72,8 anos e a taxa de fecundidade de 2,3 filhos por mulher.(93)

 

População de referência do estudo

Durante os meses de setembro de 2009 a junho de 2010, 35 entrevistadoras pesquisaram as condições de vida e saúde, incluindo o estado cognitivo e funcional, de uma amostra por conglomerados composta de 1705 idosos entre 60 e 104 anos de idade (taxa de resposta de 89,2%), representativa de todas as regiões e condições sociais e econômicas da cidade. Em cada residência sorteada, idosos responderam a um questionário sobre condições sociais, econômicas, auto-avaliação das condições de saúde, ocorrência de doenças crônicas e de dor, hábitos alimentares, prática de atividade física, condições de saúde bucal, ocorrência de quedas, uso de medicamentos e de serviços de saúde e saúde mental. Além do questionário, os participantes da pesquisa foram pesados, medidos e tiveram a circunferência abdominal e pressão arterial verificadas. A avaliação cognitiva foi realizada pela aplicação do Mini-Mental State Examination(94) e a avaliação funcional pela escala BOMFAQ(11), incluindo 15 perguntas, sendo 7 atividades básicas da vida diária e 8 atividades instrumentais da vida diária. Cada participante foi orientado sobre recursos de saúde no bairro e receberam os resultados principais do estudo. O estudo, intitulado EpiFloripa Idoso foi financiado pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico – CNPq (Edital/Chamada  Jovem Pesquisador nº 06/2008 Faixa B, sob número 569234/2008 2) , e aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UFSC em 23/12/2008 sob protocolo número 352/2008. O estudo foi desenvolvido e supervisionado por profissionais de diversas áreas dos cursos de mestrado, doutorado e pós-doutorado nos Programas de Pós-Graduação em Saúde Coletiva, Nutrição e Educação Física e alunos de iniciação científica dos cursos de Medicina, Odontologia e Enfermagem  da UFSC. Este tipo de estudo permite um amplo diagnóstico das condições de saúde em escala populacional e é muito útil para o planejamento e avaliação de políticas, ações e serviços de saúde. Apesar destas vantagens, este foi o primeiro estudo com tais características realizado em Florianópolis.

 

Delineamento do estudo

Trata-se de um estudo longitudinal, de base populacional, dando seguimento ao inquérito sobre saúde do idoso  realizado em 2009/2010.

 

Amostra

A amostra deste estudo será composta pelos idosos participantes da primeira etapa da pesquisa, realizada no ano de 2009/2010.

Todos os 1705 idosos entrevistados em 2009/2010 serão visitados em seus domicílios para a presente investigação. Para o cálculo do tamanho da amostra utilizou-se a fórmula para cálculo de prevalência, para amostra causal simples adicionada de um valor relativo ao efeito do delineamento estimado (amostra por conglomerados) e de uma proporção de perdas previstas. Para tal foi usado o programa Epi-Info, versão 6.04 de domínio público (95) :

n = N. z2. P (1-P)/d2. (N – 1) + z2. P (1-P) X deff + % de perdas estimadas

Onde:

n = Tamanho mínimo da amostra necessária para o estudo;

N = Número da população de referência: 44.460

Z = nível de confiança (geralmente igual a 5%) expresso em desvios-padrão (1,96)

P = prevalência esperada do fenômeno a ser investigado na população: 50% (dados desconhecidos). Ou seja, o desfecho foi considerado como prevalência desconhecida ou 50%.

D = Erro amostral previsto (precisão): 4,0%;

deff = efeito do delineamento amostral do estudo, por conglomerados, estimado como igual a 2

% Perdas estimadas: 20%

% controle de fatores de confusão: 15% (para os estudos de associação)

Aplicando-se a fórmula descrita, obteve-se tamanho da amostra igual a 1599. O processo de amostragem foi realizado através de conglomerados, em virtude de sua praticidade. As unidades de primeiro estágio foram os setores censitários, unidades de recenseamento do IBGE, constituídas por aproximadamente 300 domicílios cada No caso do domicílio sorteado residir mais de um idoso elegível para o estudo, todos foram entrevistados.

As unidades de primeiro estágio foram os setores censitários. Os 420 setores urbanos de Florianópolis de acordo com o Censo de 2000 foram estratificados em ordem crescente de renda (R$ 192,80 – R$ 13.209,50), e sorteou-se sistematicamente 80 destes setores (8 setores em cada decil de renda).

As unidades de segundo estágio foram os domicílios. Uma etapa de atualização do número de domicílios em cada setor (arrolamento) fez-se necessária uma vez que o Censo mais recente havia sido realizado em 2000. Para tanto, os supervisores do estudo percorreram cada um dos setores censitários sorteados e realizaram a contagem de todos os domicílios habitados, obedecendo a normas do IBGE. Foram registrados apenas os endereços residenciais permanentemente ocupados. Esta etapa de atualização foi realizada pelos supervisores do estudo (alunos de pós-graduação), que percorreram os setores sorteados e realizaram a contagem dos domicílios com o auxílio dos mapas fornecidos pelo IBGE, e por imagens baixadas pelo Google Maps e Google Earth. Esta etapa, além de possibilitar a obtenção da lista de domicílios atualizada por setor, permitiu conhecer os limites geográficos, pontos de referência, condições das moradias e nível de segurança dos setores sorteados. Foram realizadas parcerias com as Unidades Locais de Saúde (ULS), que disponibilizaram agentes de saúde para entrada em setores de difícil acesso ou de risco potencial.

O número de domicílios por setor variou de 61 a 725. A fim de diminuir o coeficiente de variação do número de domicílios por setor, foi realizado o agrupamento de setores com menos de 150 domicílios, e que eram geograficamente próximos, e divisão dos setores com mais de 500 domicílios, respeitando o decil de renda correspondente, originando 83 setores censitários.

A reorganização dos setores fez com que diminuísse o coeficiente de variação, que era de 52,7% (n=80 setores) e no final foi de 35,2% (n=83 setores). Os 83 setores censitários foram compostos por um total de 22.846 domicílios,.

Segundo o IBGE (2000),(96) o número médio de moradores por domicílio em Florianópolis equivalia a 3,1. Como a faixa etária de interesse da pesquisa corresponde a aproximadamente 11% da população, obtêm-se em média, por setor censitário, 102 pessoas na faixa etária de interesse ou 1 idoso a cada três domicílios. Estimou-se, portanto, que deveriam ser visitados cerca de 60 domicílios por setor censitário, para se encontrar os 20 idosos. Esses domicílios foram sorteados de forma sistemática e todos os idosos residentes nos domicílios sorteados foram considerados elegíveis para a pesquisa.

Em virtude da disponibilidade de recursos financeiros, estimou-se realizar 23 entrevistas por setor censitário, permitindo uma maior variabilidade da amostra, e obtendo-se desta forma, 1.911 idosos elegíveis para o estudo. A taxa de não resposta do estudo foi de 10,9%, o que originou em uma amostra final de 1.705 idosos efetivamente entrevistados.

Participaram do estudo indivíduos com 60 anos ou mais de idade. Como critérios de exclusão foram considerados os idosos institucionalizados (asilos, hospitais, presídios).

 

Perdas e recusas

Serão definidas perdas, os idosos residentes nos domicílios visitados pelo menos três vezes sem que o entrevistador não conseguir localizar a pessoa (sendo uma visita em finais de semana e outra noturna) ou caso haja recusa em participar.

 

Instrumentos e variáveis em estudo

Uma série de variáveis coletadas no inquérito realizado no ano de 2009/2010, disponíveis no banco de dados serão utilizadas para o presente estudo, tais como, avaliação cognitiva e funcional, variáveis socioeconômicas e demográficas, condições de saúde, hábitos de vida (tabagismo, etilismo, atividade física, dieta), peso, altura, circunferência abdominal, pressão arterial, uso de medicamentos, morbidades auto referidas, uso de serviços de saúde, ocorrência de quedas, sintomas depressivos, violência, auto-avaliação de saúde e percepção do ambiente urbano.

Para o presente estudo será elaborado um questionário estruturado, contendo perguntas referentes a avaliação cognitiva e funcional, condições sociais, hábitos de vida (tabagismo, etilismo, atividade física, dieta) quedas, medo de quedas, inclusão digital, saúde bucal,  qualidade de vida, sintomas depressivos, violência, uso de serviços de saúde e percepção do ambiente urbano.

 

Equipe – logística

A coleta de dados será realizada por meio de entrevistas individuais e a serem realizadas nos domicílios dos idosos pertencentes à amostra. Os entrevistadores serão pessoas com no mínimo ensino médio completo com disponibilidade integral para execução do trabalho de campo.

A equipe de trabalho de campo será composta por 20 entrevistadores, além dos supervisores do trabalho de campo e auxiliares para digitação e arquivamento de material.

A seleção e treinamento da equipe serão realizados pelos coordenadores do estudo. Será elaborado um manual de instruções para a equipe de campo. Estima-se a realização de 300 entrevistas por mês, em média o que totaliza aproximadamente  6 meses de trabalho de campo, excluindo o treinamento, pré-teste e estudo piloto. Estão previstas reuniões semanais de avaliação entre a equipe de campo e os supervisores e coordenadores do estudo.

Para garantir um maior percentual de acompanhamento, será realizada atualização dos endereços de todos os participantes do estudo através dos contatos telefônicos e/ou de e-mail que os participantes forneceram em 2009/2010.  A atualização dos endereços será realizada de forma ativa mediante ligações para outros contatos telefônicos fornecidos pelos participantes e/ou pelos endereços de e-mail coletados em 2009. Outras técnicas serão também consideradas para atualizar o endereço dos participantes, tais como a procura dos nomes em listas telefônicas, redes sociais na internet (Facebook e Orkut) e visita nos endereços fornecidos pelos participantes em 2009. Será enviada uma carta informando os participantes sobre o contato telefônico posterior.

Será elaborado um manual de instruções do estudo que servirá como guia para os entrevistadores no caso de dúvidas no preenchimento ou codificação do questionário. Também apresentará orientações sobre a postura e forma de abordagem do entrevistador.

Além da equipe de campo, o estudo contará com supervisores, todos alunos de mestrado e doutorado em Saúde Coletiva, Educação Física e Ciências Médicas da UFSC, e pesquisadores do Departamento de Saúde Pública,  Departamento de Educação Física e Departamento de Nutrição da UFSC com larga experiência em inquéritos populacionais e epidemiologia.

 

Treinamento

Para se obter a padronização no uso de instrumentos é fundamental que os observadores envolvidos no estudo participem de um treinamento antes do inicio do mesmo, a padronização ou calibração.

Calibração é a repetição de exames nas mesmas pessoas pelos mesmos examinadores comparando os resultados com um padrão (erro inter-examinadores), ou pelo mesmo examinador em tempos diferentes (erros intra-examinadores), a fim de diminuir a discrepância de interpretação nos diagnósticos. Os objetivos da calibração são: a) assegurar uniformidade de interpretação, entendimento e aplicação dos critérios da condição a serem observadas e registradas; b) assegurar que cada um dos examinadores possa examinar consistentemente com o padrão adotado; c) minimizar variações entre diferentes examinadores.

O treinamento e calibração serão compostos por 4 etapas: (125)

1a etapa: teórica

Nesta etapa apresentam-se à equipe de observadores/entrevistadores os objetivos do estudo, além dos critérios que serão utilizados. O objetivo deste exercício é o de tornar claro aos observadores/entrevistadores que nem sempre é simples haver concordância de diagnóstico e que a manutenção de um bom grau da mesma é fundamental para a fidelidade do estudo.

2a etapa: exercício

O exercício permite a maior fixação dos critérios. O coordenador do exercício deve previamente escolher uma Unidade de Saúde ou Escola e os idosos na faixa etária acima de 60 anos de idade a serem examinados. Um número entre 6 a 8 idosos permite que todos os observadores participem do exercício. Todos os observadores devem aplicar o instrumento aos mesmos indivíduos. As divergências nos diagnósticos deverão ser anotados e discutidos. O coordenador do exercício é o mediador das discussões, tendo sempre como base os critérios objetivos e estudados previamente pela equipe. Nesta etapa deve-se escolher um observador padrão, preferencialmente dentre os observadores ou então o coordenador do exercício deve exercer esta função. O menor grau de divergências de diagnóstico com relação aos critérios adotados, na fase do exercício é o critério de escolha do examinador padrão.

É fundamental que seja obtido o consentimento formal dos participantes autorizando os exames. Isso pode ser feito através de carta com explicações sobre os objetivos e a rotina do estudo.

3a etapa: calibração propriamente dita

Para esta etapa, escolher-se-á entre 20 a 25 indivíduos para serem examinados, adotando-se para a escolha os mesmos critérios do exercício clínico. Na calibração propriamente dita, cada um dos observadores e o observador padrão realizam as tomadas contando com anotadores que transcrevem os códigos das medidas para fichas padronizadas sem nenhuma comunicação. Ao final dos exames serão analisadas as concordâncias obtidas entre os diferentes observadores e o padrão e entre os observadores entre si através de testes estatísticos apropriados como a estatística Kappa, no caso de variáveis categóricas, ou do coeficiente de correlação intra classe, no caso das variáveis contínuas ou discretas.

 

Pré-teste

Embora todas as questões do questionário já tenham sido usadas em outras pesquisas, proceder-se-á ao pré-teste do questionário em 20 idosos da mesma faixa etária da pesquisa em área de abrangência de uma Unidade de Saúde do Município. O pré-teste visa adequar o questionário para o trabalho de campo propriamente dito.

 

Estudo piloto

O estudo piloto será realizado em um setor censitário não incluído no estudo propriamente dito. O estudo piloto é a realização completa da operacionalização do estudo, previamente ao trabalho de campo propriamente dito. Permite definir melhor os aspectos operacionais envolvidos e, portanto auxilia o planejamento do trabalho de campo. Por exemplo, o número de materiais a ser utilizados, o tempo médio despendido para cada entrevista e o tempo de deslocamento de um domicílio para outro podem ser estimados com o estudo piloto.

 

Controle de qualidade

Os supervisores do estudo realizarão a aplicação de uma versão resumida do questionário, via telefônica, em 10% da amostra (170 pessoas) com o objetivo assegurar o controle de qualidade da coleta de dados, bem como de medir a reprodutibilidade das questões.